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Biomedicina

"Se ha exagerado el impacto de la medicina personalizada"

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El reputado oncólogo Vinay Prasad cree que no hay pruebas de que la medicina de precisión esté despegando y defiende que las exageraciones sobre los avances perjudican a los pacientes. También reclama que las farmacéuticas justifiquen cuánto les cuesta desarrollar un medicamento

  • por Stephen S. Hall | traducido por Ana Milutinovic
  • 12 Noviembre, 2018

El profesor asociado de medicina en la Universidad de Salud y Ciencias de Oregón en Portland (EE.UU.) Vinay Prasad es relativamente joven (35 años) y todavía está ascendiendo en el escalafón académico, pero ya se ha ganado una gran reputación como un "gruñón profesional" por sus fuertes críticas a la investigación biomédica contemporánea, incluyendo la medicina personalizada

En sus contribuciones a las revistas médicas y científicas de renombre y en su cuenta de Twitter, con unos 25.000 seguidores, Prasad ha cuestionado la evidencia, o más bien la ausencia de ella, para apoyar el uso de la oncología de precisión, la práctica de seleccionar medicamentos para pacientes sobre la base de las mutaciones específicas en sus tumores. También ha criticado el alto precio de los medicamentos contra el cáncer y los conflictos financieros de intereses que perjudican gravemente la investigación contemporánea. 

Prasad aporta varias perspectivas singulares al papel de la reprimenda médica. Nacido en Euclid, a las afueras de Cleveland (Ohio, EE.UU.), e hijo de una pareja de inmigrantes indios, desarrolló un interés por la filosofía antes de empezar los estudios de medicina en la Universidad de Chicago (EE.UU.). Como oncólogo practicante, el prolífico Prasad ha escrito una gran cantidad de artículos revisados ​​por pares que reúnen argumentos para sugerir, entre otras cosas, que las pruebas basadas en genómica no han tenido mucho impacto en los pacientes con cáncer.

Como una persona online a veces quisquillosa, se le ha criticado por soltar descalificaciones explosivas, pero también ha atraído a una audiencia sólida por lo que él llama "tweetorials", que examinan el diseño de estudios de alto perfil y de los datos que generan. En la siguiente conversación con el veterano periodista sobre temas médicos Stephen S. Hall, apunta hacia la "oncología de precisión",  las brechas en las pruebas genéticas directas al consumidor y lo que realmente cuesta sacar un nuevo medicamento al mercado.

Sus defensores llevan décadas prometiendo una revolución en la medicina personalizada. ¿Cuál es la realidad?

Diría, y creo que mucha gente estará de acuerdo, que las promesas que se hicieron en la época del Proyecto Genoma Humano en gran medida no se han materializado y que seguramente se ha exagerado el impacto de la medicina personalizada.

¿Cuál es el peligro de exagerar las promesas?

Creo que tenemos una especie de esquizofrenia en la ciencia y en la medicina. Por un lado, los que son buenos científicos entienden que la ciencia es difícil. No se pueden ni se harán descubrimientos todo el tiempo. Los descubrimientos son escasos. La ciencia es dura. Se requieren años de trabajo para comprender vías muy básicas.

Por otro lado, a menudo nos sentimos tentados a hacer promesas grandiosas, de hecho veo que los expertos continúan haciéndolas, y tenemos una visión ambiciosa y poco realista de lo que se podría lograr en los próximos años.

Eso perjudica la comprensión pública de la ciencia, porque la gente llega a pensar que si no estamos logrando avances todo el tiempo, no deberíamos recibir financiación por esto. Es un error, porque la ciencia necesita más fondos, necesita muchos más fondos de los que estamos invirtiendo actualmente.

¿Perjudica al paciente?

Yo diría que la exagerada retórica sobre el valor de las prácticas médicas, las tecnologías o la ciencia perjudica a los pacientes porque distorsiona su comprensión sobre lo que una terapia o intervención podría hacer. Y al distorsionar el entendimiento, les roba su autonomía. Le daré un solo ejemplo.

A veces, los pacientes con cáncer toman medicamentos con efectos secundarios reales en su vida, pero creen que tendrán algún beneficio de supervivencia al tomar este medicamento. Cada persona está tomando una decisión diaria: ¿Sigo con este medicamento o no? ¿Merece la pena aguantar los efectos secundarios o no? Si esa decisión se toma de una manera muy imparcial, con una buena comprensión de lo que hace el medicamento, esa es la mejor forma. Pero si esa decisión se toma bajo la nube de exageraciones, cuando está rodeada y aderezada con el bombo y la desinformación, entonces creo que lo que realmente estamos haciendo es evitar que la persona tome la decisión compatible con sus deseos. Estamos quitando esa opción. Y me temo que eso sucede bastante a menudo.

Hace poco publicó un estudio que indica que la mayoría de los pacientes con cáncer no se benefician de la medicina genómica personalizada, aunque se lleva practicando al menos desde 2006. ¿Por qué opina así?

Algunas personas han dicho que el estudio es pesimista. No es ni pesimista ni optimista, es simplemente la estimación más realista de cuántas personas se han beneficiado de las terapias basadas en el genoma. Sin duda, hay algunas situaciones en el cáncer donde atacar con fármacos a un solo gen causante del cáncer es importante y no debería eliminarse. Y está claro que existen.

El problema es que sencillamente ese no es el caso de la mayoría de los pacientes a los que se les diagnostica un cáncer metastásico. El propósito de nuestro estudio era documentar cuál es ese número y cuál ha sido el cambio a lo largo del tiempo. He escuchado el discurso de que estamos alcanzando un crecimiento exponencial, o de que [la oncología de precisión] está despegando, o de que hay un punto de inflexión. Simplemente no vemos esa evidencia si miramos objetivamente los datos.

Vinay Prasad

¿Eso significa que usted es reacio a practicarla?

Por supuesto que utilizo terapias genéticas. Me encantan. Si funcionan, funcionan bien. De hecho, me gustaría aumentar la financiación para su investigación. Pero al mismo tiempo, creo que deberíamos ser realistas sobre sus perspectivas. También estamos haciendo el mismo tipo de análisis en este momento para medicamentos de inmunoterapia, fármacos citotóxicos y otros tipos de medicamentos. ¿Podemos comparar exactamente cuál ha sido el impacto de estos distintos tipos de terapias?

En un artículo reciente, sugirió que, si se adoptaba prematuramente, la medicina de precisión podría aumentar el riesgo de una inadecuada atención médica. ¿Cómo explica eso?

Todos los días aparecen nuevos posibles tratamientos o terapias o estrategias para tratar cualquier enfermedad, y todas tienen cierto grado de plausibilidad biológica. Cuando se trata de un nuevo medicamento contra el cáncer, eso no es suficiente. También se debería probar y comprobar que hace lo que creemos que hace. La medicina de precisión debe cumplir con las mismas normas.

Una de las diferencias es que la medicina de precisión es muy, muy seductora. Parte de su plausibilidad biológica es solo una historia tan fascinante que creo que los defensores sienten la tentación de que no se debe evaluar de la misma manera. "Como es tan plausible, se debería adoptar sin más": ese tipo de actitud. Y paradójicamente, eso podría llevarnos a adoptar posiblemente más cosas que, en última instancia, podría no hacer lo que creemos que debería hacer.

"La medicina de precisión es muy, muy seductora. La tentación es que no deberíamos evaluarla de la misma forma que otros tratamientos"

¿Cree que la comercialización directa al consumidor de compañías como 23andMe hace que parezca que la medicina personalizada ya ha llegado?

Sí, creo que el constante discurso de que esto es maravilloso ha cambiado la percepción pública. En cuanto a la publicidad directa al consumidor, en realidad tenemos un artículo sobre la prueba de los genes BRCA de cáncer de mama  que se publicó [en Journal of the American Medical Association] hace aproximadamente un mes o dos. Señala que existen algunas limitaciones para las pruebas BRCA directas al consumidor. La prueba es en realidad solo para tres mutaciones que son muy comunes en la población judía askenazí, pero tal vez no sea la mutación BRCA más común entre todas las personas con mutaciones deletéreas. Y así, hay algunas consecuencias no deseadas. Una mujer preocupada con antecedentes familiares hará esa prueba, obtendrá un resultado negativo y se sentirá tranquila. Pero esa persona puede tener una mutación BRCA deletérea. En realidad, puede ser contraproducente.

Si las pruebas genómicas y estos otros aspectos de la medicina personalizada no predicen actualmente los resultados para pacientes individuales, ¿las compañías farmacéuticas y las instituciones médicas se aprovechan de los consumidores al promover estos métodos?

Es una categoría amplia y hay algunas cosas que están muy bien validadas. Pero creo que hay otras que no lo están. Y el consumidor no siempre sabe distinguirlas, y ese es el reto. Incluso algunas de las personas en nuestro campo parecen olvidarse de diferenciarlas, y eso es lo que trato de recordarles.

Cuando les recuerda eso, parece que recibe un rechazo bastante fuerte.

Aprecio el rechazo cuando trata sobre los méritos técnicos de cualquiera de estos argumentos. Creo que el rechazo es contraproducente cuando se vuelve personal o cuando trata sobre la intencionalidad.

Un número de personas ha expresado su preocupación porque no disponen de los datos de una o más terapias de precisión. Y a veces siento como si el argumento se convirtiera en que la gente que quiere esa terapia dice: “Bueno, queremos lo mejor para los pacientes. Y las personas que dicen que no disponemos de los datos, aparentemente no quieren lo mejor para los pacientes". Creo que debemos reconocer que todos queremos lo mejor para los pacientes. Es un argumento sobre las pruebas. Y personalmente me frustro cuando veo que la gente intenta distorsionar el argumento de esa manera.

También ha criticado el alto precio de los medicamentos y recientemente argumentó que las estimaciones de la industria sobre el coste de sacar un nuevo medicamento al mercado son excesivamente exageradas. ¿Cuánto cuesta realmente?

Creo que la estimación más pura que he visto, y estoy un poco sesgado personalmente, es la que el investigador Sham Mailankody y yo publicamos en JAMA Internal Medicine, donde estimamos que cuesta alrededor de 800 millones de dólares [700 millones de euros] en I+D [investigación y desarrollo] lanzar un medicamento contra el cáncer al mercado. La estimación de la industria es de 2.600 millones de dólares [2.270 millones de euros]. Es una gran diferencia. Pero al fin y al cabo, esta es una de esas pocas cosas en la vida donde no debemos conformarnos con estimaciones. Dado que la industria utiliza repetidamente el coste de I+D como justificación del alto e insostenible precio de los fármacos, creo que probablemente sería justo que los gobiernos les solicitaran que muestren los datos. Pongamos todos los datos en la mesa y veamos lo que realmente cuesta.

Otro tema que ha sugerido es que los paneles de asesores de la FDA [la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos] tienen conflictos de intereses financieros. ¿Está eso comprometiendo la calidad de los medicamentos que los consumidores están recibiendo?

Solo quiero aclarar mi opinión aquí, y es que apoyo sin reservas la colaboración entre los investigadores académicos y las empresas con fines de lucro. La complejidad adicional y el desafío son los pagos realizados a los médicos personalmente. Creo que esos pagos, tal y como se ha demostrado, afectan a nuestra percepción de los productos. Si está recibiendo mucho dinero de un fabricante, es posible que no vea su producto tan imparcial como lo haría si no estuviera recibiendo ese dinero. Esa es la preocupación. Creo que deberíamos tratar de reducir los conflictos financieros de las empresas con fines de lucro en el ámbito de la salud.

Existen algunas cuestiones legítimas aquí sobre el papel de los conflictos financieros en este espacio. ¿Distorsiona la imparcialidad en torno a la adjudicación de prácticas médicas? Me temo que sí.

Dadas las implicaciones del tipo de críticas que usted ha estado publicando de forma bastante prolífica, ¿por qué no hay más personas diciendo lo mismo?

Me lo pregunto todo el tiempo. Estas cuestiones me resultan muy obvias. Hay muchas personas que sí se preocupan. Muchos de ellos son gente normal de medicina interna. Creo que lo vemos un poco menos en las especialidades. Y creo que lo vemos mucho más en los médicos más jóvenes que en los mayores, en el sentido de que las personas que han hecho esto, han practicado durante muchos años en este entorno y han encontrado su nicho ahí, están cómodos dónde están, y realmente no sienten la necesidad de comentar sobre estas áreas más problemáticas. Pero las personas que son más jóvenes y se acercan a este campo con ojos nuevos entienden esta problemática.

No siempre parece un gruñón.

Soy muy optimista sobre la ciencia, sobre que mejoraremos los resultados. Simplemente creo que nos beneficiaría mucho más empirismo e imparcialidad en el proceso. Eso es lo que siento que falta: empirismo, imparcialidad y un discurso más modesto. Creo que esas tres cosas serían como el 90% del camino.

¿Es cierto, según lo publicado por The Cancer Letter, que ha cerrado su cuenta de Twitter?

¡No, no es verdad en absoluto! Sigo en Twitter, @VPplenarysesh. Creo que hay una serie de inexactitudes en las historias de The Cancer Letter sobre mí. Las reservaré para otro día.

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