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Biotecnología

Los peligros de lanzar los 'pasaportes de inmunidad' demasiado pronto

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Los test serológicos para detectar anticuerpos contra el coronavirus todavía no tienen la precisión necesaria para actuar como sello de garantía para que algunas personas puedan comenzar a circular libremente. Y todavía hay demasiadas incógnitas importantes sobre la respuesta inmunitaria del organismo

  • por Neel V. Patel | traducido por Ana Milutinovic
  • 21 Abril, 2020

Imagine que dentro de par semanas o meses recibe en su casa un kit de prueba para el coronavirus (COVID-19). Es pequeño, portátil y bastante fácil de entender. Debe pincharse el dedo como en una prueba de azúcar en sangre para diabéticos, esperar unos 15 minutos y ya está, sabrá si es inmune al coronavirus o no. 

Si la respuesta es positiva, podría solicitar un documento oficial como garantía, su "pasaporte de inmunidad". Gracias a él, puede abandonar su casa libremente, volver al trabajo y participar en todas las facetas de la vida normal, muchas de las cuales están en proceso de reactivación por otros "inmunes" como usted. 

Suena bien, ¿verdad? Tanto que algunos países están valorando en serio esta idea. Investigadores alemanes quieren enviar cientos de miles de pruebas a los ciudadanos en las próximas semanas para ver quién es inmune al COVID-19 y quién no, y certificar qué personas están lo suficientemente sanas como para volver a la sociedad. Reino Unido, que ha almacenado más de 17,5 millones de kits de prueba de anticuerpos que se pueden realizar en casa, ha planteado la posibilidad de realizar algo similar. Pero los científicos del país no han tardado criticar la medida ante la preocupación de que la prueba no sea lo suficientemente exacta como para resultar útil. A medida que aumenta la presión de la sociedad que lleva semanas encerrada, más países están buscando una forma de salir de las estrictas medidas de alejamiento social que no requieran esperar entre 12 y 18 meses para recibir una vacuna (si es que llega).

Entonces, ¿cómo funciona la prueba de la inmunidad? Al poco de contraer el SARS-CoV-2, las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permiten buscar evidencias del virus en el tracto respiratorio. Estas pruebas funcionan amplificando el material genético viral para poder verificar de qué virus proviene. Pero semanas o meses después de que el sistema inmunológico haya combatido el virus, resulta más conveniente realizar test serológicos para detectar los anticuerpos.

Aproximadamente entre seis y 10 días después de la exposición al virus, el cuerpo empieza a desarrollar anticuerpos que se unen y reaccionan específicamente contra las proteínas que se encuentran en el SARS-CoV-2. El primer anticuerpo producido se llama inmunoglobulina m (IgM), que es de corta duración y solo permanece en el torrente sanguíneo unas pocas semanas. El sistema inmunológico perfecciona los anticuerpos y solo unos días después empezará a producir inmunoglobulina G (IgG) y A (IgA), que son mucho más específicas. La IgG permanece en la sangre y puede brindar inmunidad durante meses, años o toda la vida, en función de la enfermedad contra la que protege. 

Se supone que la sangre de los supervivientes de COVID-19 debería contener estos anticuerpos, que luego les protegerán contra posteriores contagios por el virus SARS-CoV-2. Saber si alguien es inmune (y si podría recibir una posible certificación) depende de  los test serológicos, análisis de sangre para buscar signos de estos anticuerpos. Si el resultado es positivo, en teoría, esa persona ya puede volver a caminar por la calle con seguridad y reactivar la economía.

Parece simple, pero la realidad es que no lo es. Existen algunos problemas serios ante la estrategia de usar estas pruebas para determinar el estado de inmunidad una persona. Por ejemplo, todavía no sabemos casi nada sobre la respuesta inmunitaria de los humanos ante esta enfermedad, ni cuánto dura, ni si una respuesta inmune previene la reinfección ni si la gente sigue siendo contagiosa cuando sus síntomas desaparecen y ha desarrollado anticuerpos IgG. Las respuestas inmunológicas varían mucho entre los pacientes, y todavía no sabemos por qué. La genética podría influir en eso.

"Hace solo cuatro meses que conocemos este virus. Realmente nos faltan datos", destaca el profesor de salud global de la Universidad de Boston (EE. UU.) Donald Thea. El SARS-CoV-1, el virus responsable del SARS y cuyo genoma es aproximadamente un 76 % similar al del SARS-CoV-2, parece  generar una inmunidad que dura hasta tres años. Otros coronavirus, como el que provoca el resfriado común, parecen generar una inmunidad mucho más corta, aunque los datos son limitados. Thea cree que esto se debe a que nunca hemos tenido tanta urgencia por estudiarlos con tanto detalle. Y todavía es demasiado pronto para saber cuándo dura la inmunidad del SARS-CoV-2. 

Pero, aunque no tengamos esa información, docenas de grupos de investigación de todo el mundo están desarrollando test de anticuerpos contra la COVID-19. Muchos son pruebas rápidas que se pueden realizar en el centro de salud o incluso en el hogar, y ofrecen resultados en cuestión de minutos. La empresa estadounidense Scanwell Health ha patentado una prueba de anticuerpos contra la COVID-19 de la compañía china Innovita que puede buscar los anticuerpos IgS e IgG de SARS-CoV-2 a través de una muestra de sangre con punción digital y dar resultados en 13 minutos. 

la hora de evaluar la precisión de un test de anticuerpos, hay que tener en cuenta dos criterios clave. Uno es la sensibilidad, la capacidad de detectar lo que se supone que debe detectar (en este caso, los anticuerpos). El otro es la especificidad, la capacidad de detectar los anticuerpos específicos que está buscando. El director médico de Scanwell, Jack Jeng, asegura que los ensayos clínicos en China mostraron que la prueba de Innovita logró una sensibilidad del 87,3 % y una especificidad del 100 % (estos resultados no se han publicado). Eso significa que no buscará a otro tipo de anticuerpos y no producirá ningún falso positivo (personas consideradas inmunes por error), pero no podrá marcar ningún anticuerpo en el 12,7 % de todas las muestras que analiza, y esas muestras aparecerían como falsos negativos (personas consideradas no inmunes por error).

A modo de comparación, la prueba de anticuerpos contra la COVID-19 de Cellex, que ha sido la primera en lograr la aprobación de la Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), tiene una sensibilidad del 93,8 % y una especificidad del 95,6 %. Otras empresas también están anunciando las estadísticas clave de sus propias pruebas. El presidente y CEO de Beroni Group, Jacky Zhang, asegura que la prueba de anticuerpos de su compañía tiene una sensibilidad del 88,57 % y una especificidad del 100 %, por ejemplo. Allan Barbieri de Biomerica afirma que el test de su empresa tiene una sensibilidad de más del 90 %. La Clínica Mayo está poniendo a disposición su propio test serológico contra la COVID-19, buscando los anticuerpos IgG, y su directora de microbiología clínica, Elitza Theel, sostiene que tiene una especificidad del 95 %.

Las tasas de especificidad y sensibilidad funcionan un poco como los diales opuestos. El aumento de la sensibilidad puede reducir un poco la especificidad, porque la prueba puede reaccionar mejor con cualquier anticuerpo en la muestra, incluso con los que no busca. Una mayor especificidad puede disminuir la sensibilidad, porque las diferencias mínimas en la estructura molecular de los anticuerpos (algo normal) podrían obstaculizar que el test encuentre esos objetivos. 

"Realmente depende del propósito", afirma el virólogo de la Universidad de Tulane (EE. UU.) Robert Garry. Las tasas de sensibilidad y especificidad del 95 % o más se consideran un punto de referencia alto, pero esos números son difíciles de alcanzar; el 90 % se considera clínicamente útil, y del 80 % al 85 % es epidemiológicamente útil.  Para kits domésticos resulta muy difícil lograr tasas más altas. 

Pero la verdad es que una prueba con una precisión del 95 % no es de mucha utilidad. El error más pequeño puede volverse explosivo en una gran población. Supongamos que el coronavirus ha infectado al 5 % de la población. Si se realizan las pruebas aleatorias a un millón de personas, habrá que encontrar 50.000 resultados positivos y 950.000 resultados negativos. Pero si la sensibilidad y especificidad del test son del 95 %, solo identificará correctamente 47.500 resultados positivos y 902.500 resultados negativos. Eso deja a 50.000 personas con un resultado falso, de las cuales, 2.500 serían en realidad positivas y, por tanto, inmunes, pero no conseguirían un pasaporte de inmunidad y deberían quedarse en casa. Eso ya es bastante malo. Pero aún peor es que la increíble cantidad de 47.500 personas que en realidad son negativas, no inmunes, podrían dar positivo por error. La mitad de las 95.000 personas a las que se les dice que son inmunes y libres de hacer lo que quieran podían todavía no haberse contagiado nunca.

Dado que no sabemos cuál es la tasa real de contagio del coronavirus, no sabemos cómo predecir qué proporción de los pasaportes de inmunidad se emitirían por error. Cuanto más baja la tasa de contagio, más devastadores resultarían los efectos de las equivocaciones de las pruebas de anticuerpos. Cuanto mayor la tasa de contagio, más seguros podemos estar de que un resultado positivo es real.

Y las personas con falsos positivos se convertirían, sin saberlo, en un peligro, ya que podrían contagiarse y propagar el virus, independientemente de si desarrollaron los síntomas o no. Por lo tanto, un sistema de certificación eficaz tendría que someter a la gente a la prueba en repetidas ocasiones durante varias semanas antes de que se les pudiera emitir un pasaporte para regresar al trabajo, e incluso así, esto solo reduciría el riesgo, no lo eliminaría del todo.

Como ya se ha mencionado, otra preocupación tiene que ver con la reactividad cruzada con otros anticuerpos, especialmente con los que se dirigen a otros coronavirus. Thea afirma: "Hay seis coronavirus diferentes conocidos capaces de infectar a los humanos. Y es completamente posible que si alguien contrajo una infección por un coronavirus de amplia variedad en noviembre y no sufrió la COVID-19, pueda dar positivo en los anticuerpos contra el SARS-CoV-2". 

El virólogo e investigador de biotecnología de la Universidad de Harvard y del MIT (ambos en EE. UU.), Lee Gehrke, cuya compañía E25Bio también está desarrollando test serológicos contra COVID-19, plantea otro problema: "Todavía no se sabe del todo si los anticuerpos que detectan estas pruebas son neutralizantes". En otras palabras, puede que los anticuerpos detectados en el test no estén actuando contra el virus para detenerlo y proteger el cuerpo; sino simplemente reaccionan a él, probablemente para marcar el patógeno para su destrucción por otras partes del sistema inmunológico. 

Gehrke prefiere empezar con un estudio en profundidad y a pequeña escala con muestras de suero de pacientes confirmados que defina en detalle cuáles son los anticuerpos neutralizantes. Sería una prueba ardua, "pero creo que su realización tranquilizaría mucho más antes de llevar las pruebas serológicas a escala masiva", sostiene.

El director médico de los laboratorios clínicos del Centro médico de la Universidad de Pittsburgh (EE. UU.), Alan Wells, plantea un problema similar. Cree que algunos pacientes que sobreviven la infección y se vuelven inmunes simplemente podrían no generar los anticuerpos que se buscan en las pruebas. O también podrían tenerlos a niveles bajos que en realidad no confieran inmunidad, como algunos investigadores chinos afirman haber encontrado. El experto advierte: "Me estremecería que se usen las pruebas de IgM e IgG para buscar quién es inmune y quién no. Estas pruebas no están listas para eso". 

Incluso si la tecnología fuera más exacta, podría ser demasiado pronto para empezar a certificar la inmunidad con la única excusa de reactivar la economía.  El experto del Instituto de Medición y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington (EE. UU.),  Chris Murray, dijo a la NPR que los modelos de su grupo predicen que en junio, "al menos el 95 % de la población de EE. UU. seguirá siendo susceptible al virus", lo que les mantendrá vulnerables a la infección cuando llegue la posible segunda ola en invierno. Puede que no valga la pena emitir pasaportes de inmunidad a menos del 5 % de la fuerza laboral. 

Theel cree que, en vez de usarse para emitir pasaportes individuales de inmunidad, los test serológicos podrían distribuirse masivamente, durante un largo período de tiempo, para comprobar si hemos alcanzado la inmunidad de grupo, levantando o suavizando las restricciones generales después de que el 60 al 70 % de la población de la comunidad haya positivo en los test de inmunidad. Hay algunos estudios de caso que son prometedores. El condado de San Miguel en Colorado (EE. UU.) se asoció con la compañía biotecnológica United Biomedical en un intento de realizar test serológicos a todos en el condado. La comunidad es pequeña y aislada, y por lo tanto es más fácil de someter a pruebas de manera integral. Islandia lleva haciendo lo mismo en todo el país. 

Esto requeriría un esfuerzo masivo organizado para lograr un buen desempeño en áreas altamente pobladas, y no se sabe si los sistemas atención descentralizados podría llevarlo a cabo. Pero probablemente valga la pena considerarlo si esperamos reabrir enteros sectores económicos en lugar de limitarnos a dar una tarjeta para salir de la cárcel a un número limitado de personas.

No todos son tan escépticos sobre el uso de los test serológicos. Thea cree que los datos actuales sugieren que el SARS-CoV-2 debería comportarse como su primo cercano SARS-CoV-1, por lo que su inmunidad duraría unos dos años. El experto opina: "Con eso en mente, tendría sentido identificar a las personas inmunes a la reinfección. Podríamos quedarnos con el grano, y con la paja también. Podríamos empezar a aumentar la fuerza laboral, sobre todo los profesionales sanitarios". Por ejemplo, en las ciudades afectadas como Nueva York (EE. UU.) que sufren de escasez de profesionales sanitarios, un test serológico podría ayudar a los trabajadores médicos a determinar quién podría ser inmune y, por lo tanto, mejor preparado para trabajar en unidades de cuidados intensivos (UCI) o realizar procedimientos con un alto riesgo de exposición al virus, hasta que aparezca una vacuna. 

Y como mínimo, las pruebas serológicas probablemente serán útiles porque muchos casos de COVID-19 solo presentan síntomas leves que no requieren ningún tipo de intervención médica. Alrededor del 18 % de los pasajeros contagiados en el crucero Diamond Princess no mostraron síntomas, lo que sugiere que podría haber una gran cantidad de casos asintomáticos.

Es casi seguro que estas personas no están siendo sometidas a pruebas (en general, las pautas para realizar la prueba de detección de la COVID-19 excluyen específicamente a las personas asintomáticas). Pero sus cuerpos todavía están produciendo anticuerpos que deberían ser detectables mucho después de desaparecer la infección. Si desarrollan una inmunidad demostrable contra la COVID-19, entonces, en teoría, podrían volver a salir libremente de sus casas.

No obstante, por ahora, hay demasiados problemas e incógnitas para usar los test de anticuerpos para decidir quién obtiene el pasaporte de inmunidad y quién no. Los países que lo están considerando podrían descubrir que tendrán que aceptar enormes riesgos o simplemente permanecer confinados durante más tiempo de lo esperado al principio.

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