Pero sólo un pequeño porcentaje de los futuros progenitores aprovechan esta oportunidad porque el procedimiento es invasivo e incómodo (se introduce una gran aguja en el saco amniótico) y da lugar a un aborto en aproximadamente uno de cada 400 casos.
Los investigadores llevan mucho tiempo queriendo desarrollar una alte ativa no invasiva. Desde que los científicos descubrieron, en la década de 1990, que la sangre de la madre gestante contiene cantidades sustanciales del ADN fetal, han teorizado sobre cómo usar este material genético en busca de anomalías genéticas fetales como una copia extra del cromosoma 21, que produce síndrome de Down.
Esa tecnología ya está aquí (ver "Secuenciación de ADN prenatal"). Varias empresas han lanzado pruebas genéticas que usan sangre extraída a la madre. Estas pruebas se pueden realizar en fases tempranas del embarazo, antes de lo que se suele hacer una amniocentesis, lo que significa que si los resultados sugieren la posibilidad de una anomalía, la mujer y su pareja tienen más tiempo para decidir si abortar o prepararse para la llegada de un niño con necesidades especiales. Si los resultados son tranquilizadores, la posible ansiedad desaparece antes.
Dado que los riesgos de la extracción de sangre son mínimos, es probable que el uso de este tipo de análisis se generalice. Mientras que en la actualidad menos del 5% de las mujeres se someten a una amniocentesis, "podríamos llegar al 50, 60, 70 u 80% de embarazos en Estados Unidos en los que se hagan pruebas genéticas", afirma el director del Centro para el Derecho y la Biociencia de la Universidad de Stanford (EEUU), Hank Greely.
La pega es que, según vaya mejorando la precisión de estas pruebas, podrán detectar una gama mayor de variaciones genéticas, entre ellas algunas con implicaciones más complejas. Por ejemplo, en vez de indicar algo con certeza, podrían revelar un riesgo elevado para determinadas enfermedades y desórdenes. Estos avances podrían chocar con la cuestión del aborto y despertar el feísimo fantasma de la eugenesia. ¿Cuándo deberían (si es que deben) poner fin a un embarazo los padres basándose en resultados genéticos? ¿Tenemos la sensatez suficiente como para dirigir nuestra propia evolución? Y lo que quizá sea más importante, ¿existen límites respecto a la cantidad de datos que deberían tener (o querer) los padres sobre sus hijos antes del nacimiento?
La competencia
Los primeros tests no invasivos en llegar al mercado hacen análisis en busca de los defectos genéticos a mayor escala, principalmente cifras anómalas de cromosomas. Sequenom Laboratories, Verinata Health (parte de Illumina), Ariosa Diagnostics y Natera ofrecen tests que buscan trisomías, una copia extra de los cromosomas 13, 18 ó 21 que causan el síndrome de Patau, de Edwards y de Down respectivamente. Algunos incluyen otras trisomías, así como microdeleciones escogidas (en las que falta ADN), entre ellas las que se saben que producen los síndromes DiGeorge, Maullido de gato y Prader-Willi y Angelman. El precio de los tests de las distintas compañías van desde menos de 1.000 dólares hasta casi 3.000 (entre 730 y 2.200 euros), aunque hay algunos planes de seguros que los cubren. Por el momento estas ofertas no han sustituido a la amniocentesis, que sigue siendo el patrón oro para precisión. Pero se pueden llevar a cabo a partir de la décima semana de embarazo y pueden servir para identificar a las mujeres que quizá necesiten un test más invasivo.
Las empresas modificarán estos análisis para detectar un número cada vez mayor de condiciones genéticas, incluyendo algunas bastante poco frecuentes. La tendencia es a detectar "mutaciones cada vez más pequeñas", explica el director tecnológico de Natera, Jonathan Sheena, quien predice que la identificación no invasiva de enfermedades hereditarias derivadas de un único gen, como la fibrosis quística, la Tay-Sachs y la neurofibromatosis pronto serán una realidad comercial. Mientras tanto, en el laboratorio, los investigadores ya han usado métodos no invasivos para secuenciar un genoma fetal completo. En 2012, el grupo del genetista Jay Shendure de la Universidad de Washington (EEUU) analizó sangre de la madre y una muestra de saliva del padre para lograr su objetivo. También en 2012, el grupo de Stephen Quake en Stanford usó una muestra de sangre de la madre para derivar el exoma fetal, que consiste en la parte de codificación de los genes. "Eso es casi todo", me contó Quake. (Shendure y Quake son asesores de Ariosa Diagnostics y Verinata, respectivamente). Estos proyectos de los laboratorios no fueron baratos: Shendure afirma que le costó unos 50.000 dólares (unos 36.000 euros) hacer el genoma completo. Pero representan una prueba de principios clara. Y como los costes de la secuenciación siguen cayendo, muchos más padres tendrán la posibilidad de acceder a más datos genéticos sobre sus futuros hijos.
Quake afirma que espera que la tecnología se use para identificar y gestionar enfermedades bien definidas en las que una intervención temprana puede marcar la diferencia. Destaca desórdenes metabólicos como la fenilcetonuria en la que los niños necesitan seguir una dieta estricta, y determinados desórdenes inmunes que responden al tratamiento temprano. Si los problemas de los bebés se pueden diagnosticar antes del nacimiento, explica "no los someterás al estrés de las primeras semanas en las que todos andan corriendo de un lado para otro intentando saber cuál es el problema". Otro ejemplo es una enfermedad llamada cardiomiopatía dilatada en la que el corazón es grande y débil. Este desorden puede quedar sin diagnosticar hasta que sus víctimas tienen dificultad para respirar o incluso un infarto como adolescentes o jóvenes. Al tratarlos desde muy pronto con medicamentos, los médicos pueden "cambiar drásticamente los resultados", afirma el investigador de la Universidad de Stanford Euan Ashley, cofundador de Personalis, una empresa de pruebas genéticas.
Los enigmas éticos
Pero también se crecerán los dilemas morales. Si más mujeres reciben información sobre desórdenes genéticos como el síndrome de Down al principio de embarazo, es probable que crezca la cifra de abortos. Inevitablemente, algunas personas se opondrán a la tecnología de análisis por su oposición al aborto, afirma Greely. Y a algunos de los padres cuyos hijos tienen síndrome de Down en la actualidad les preocupará que se agote la investigación médica y el apoyo de las instituciones si nacen menos personas con el desorden. Las dudas son aún mayores en el caso de desórdenes menos graves, como el síndrome de Kleinfelter, producido por un cromosoma X extra en los varones. Los niños con este síndrome no suelen tener síntomas visibles al principio y puede que no se les diagnostique el síndrome hasta la edad adulta, cuando experimenten un desarrollo sexual atípico, tengan dificultades de aprendizaje e infertilidad. Si los análisis genéticos identificasen más casos antes del nacimiento, seguro que se pondrá fin a algunos de esos embarazos. Incluso a los más ardientes defensores del derecho al aborto les pueden surgir dudas con esa idea. Algo parecido sucede con la acondroplasia, una forma hereditaria de enanismo. Si dos padres con acondroplasia quisieran un hijo que se les pareciera, "¿estaría mal que abortaran un feto de tamaño normal?", se pregunta Greely. "Se trata de preguntas difíciles".
¿Quién sabe qué desórdenes se podrán curar o tratar de aquí a 20 ó 30 años?
Por el momento la posibilidad de análisis de rasgos como la altura, la inteligencia u otras características complejas que despiertan la curiosidad de los padres parece quedar muy lejos: los investigadores, en general, se muestran escépticos respecto a la capacidad de predecir estos rasgos con el genoma de un individuo en un futuro próximo. "Ahora mismo se nos da muy mal", afirma Shendure. "Dentro de 10 años probablemente se nos siga dando muy mal".
Pero el tema subyacente complicará aún más el debate sobre el aborto: ¿hasta qué punto deberían poder los padres escoger los rasgos de sus hijos? ¿y debería cambiar el cálculo cuando los rasgos en cuestión como el género, o el color de pelo o de ojos no están relacionados directamente con una enfermedad? En general, tendemos a confiar en que los padres tomarán las decisiones correctas en lo que respecta a sus hijos, pero ese privilegio podría no ser absoluto, sobre todo cuando se trata de factores no médicos. No podemos saber cómo será la vida de un niño, o cómo de importante podrían ser para él toda una serie de rasgos. No tenemos el conocimiento suficiente para guiar nuestra propia evolución, o siquiera para entender hasta qué punto está relacionado el genoma de un individuo con su salud o su felicidad. Y dada la desastrosa historia de la eugenesia, desde las esterilizaciones forzosas hasta el Holocausto, deberíamos tener un sano respeto incluso a los proyectos a pequeña escala para seleccionar algunos rasgos no médicos respecto a otros. Y no es una discusión sólo teórica: en India, China y Corea del Sur, los padres que conocen el sexo del bebé gracias a una ecografía han escogido abortar de forma desproporcionada en el caso de las chicas (Arizona ya ha ilegalizado el aborto por cuestión de sexo o raza, aunque la introducción de consecuencias penales a los médicos tampoco es lo más sensato necesariamente).
Quizá la mayor duda sea qué información tiene sentido que reciban los padres. La interpretación genética puede ser muy azarosa. Se sabe, por ejemplo, que las mutaciones en el gen BRCA1 están muy asociadas con el cáncer de mama, pero en una cifra inquietantemente alta de casos, a las pacientes se les dice que tienen variantes de importancia desconocida. "Sería muy desafortunado que empezáramos a dar resultados de 'variantes de importancia desconocida' en el contexto de la salud reproductiva", afirma Shendure. Así, cuando se trata de problemas complejos como los problemas cognitivos, no queda claro cómo de fácil es analizar -o informar de- las variantes que se han asociado con discapacidades. Las investigaciones sugieren, por ejemplo, que la gente que tiene duplicaciones específicas del cromosoma 16 tienen un mayor riesgo de tener retraso mental. Algunos se ven afectados de gravedad, pero otros son "absoluta y completamente sanos y funcionan con normalidad", según la directora de genética clínica de la universidad de Columbia (EEUU), Wendy Chung. Por el momento no existen datos fiables sobre qué porcentaje de portadores del cromosoma duplicado entran en cada una de estas categorías, lo que significa que el análisis prenatal para estas variantes podría aumentar la ansiedad de los padres al mismo tiempo que los deja incapaces de evaluar los resultados de forma cuantitativa. Y luego están las niñas con tres copias del cromosoma X. También tienen un mayor riesgo de tener problemas cognitivos y retrasos en el aprendizaje, pero ese riesgo sigue siendo pequeño, y la gran mayoría de ellas serán normales. ¿Qué sentido pueden darle los padres a estas posibilidades? A la mayoría nos cuesta pensar en términos de riesgo y somos muy malos prediciendo cómo nos afectarán en el plano emocional los eventos futuros. Y por encima de eso, ¿quién sabe qué desordenes se podrán curar o tratar mediante terapias genéticas u otros métodos dentro de 20 ó 30 años? En otras palabras, no estamos preparados para el aluvión de información que estos nuevos análisis pueden ofrecer.
Sin embargo, esa información está en camino y los padres tendrán que decidir qué quieren saber y cómo interpretar las opciones que se les ofrecen. Por lo tanto resulta fundamental que el proceso de consentimiento informado para los análisis sea excepcionalmente bueno, afirma Greely. Idealmente, los padres deberían reunirse con un asesor genético para discutir exactamente qué podrían revelar los análisis y qué decisiones difíciles pueden seguir a esa revelación. Si no hay un asesoramiento genético formal disponible, los obstetras deberían dar el paso con conversaciones largas y en profundidad que tengan en cuenta los valores de los padres, su deseo de obtener datos y la tolerancia a la incertidumbre. Los análisis genéticos, como describe Greely, deberían distinguirse claramente de otros cuidados prenatales; nunca deberían ser "un tubo más de sangre" que se extrae en el curso de una visita relámpago al médico.