Hace un año entrevisté a Deborah Fletcher, una gerente de Deloitte de 54 años de edad que luchaba con todas sus capacidades profesionales contra un cáncer inflamatorio de mama. Llevaba un maletín de hojas de cálculo, documentación de tratamientos, facturas, investigaciones, apuntes sobre quién había dicho qué y sobre sus planes.
Como muchos pacientes de cáncer avanzado, Fletcher al final depositó sus esperanzas en un experimento. En su caso no se trataba de un medicamento nuevo sino un tipo nuevo de prueba llamada biopsia líquida (ver TR10: Biopsia líquida contra el cáncer).
La prueba rastrea la sangre en busca de pequeños fragmentos de ADN procedentes de tumores. La prueba que se le practicó, de Guardant Health, una start-up de Califo ia (EEUU) dotada de una fuerte financiación por parte de capitalistas de riesgo, busca las secuencias de ADN de 68 genes cancerígenos bien conocidos, y puede identificar las mutaciones que impulsan el cáncer del paciente.
Fletcher esperaba que estas pistas llevaran a sus médicos a escoger los medicamentos más adecuados para curarla. "Ella era extremadamente inteligente, y tenía esperanzas de que la prueba le ayudara", dice su madre, Patricia Cain. Fletcher encargó seis veces el análisis del perfil de ADN de su tumor y cambió de medicación dos veces. No fue suficiente: falleció en mayo.
El caso de Fletcher es importante porque estaba en la vanguardia de lo que representa un estudio de campo global de nuevas pruebas genéticas. Puesto que el diagnóstico de laboratorio se regula poco en Estados Unidos, estas pruebas se han comercializado sin un consenso acerca de su precisión ni datos que demuestren que realmente ayuden a los pacientes a sobrevivir más tiempo.
"Tienes pruebas que salen al mercado que a veces han sido probadas y a veces no", dice el analista de J.P. Morgan Tycho Peterson, que se especializa en esta industria.
"La actividad comercial está aumentando muy rápidamente". Calcula que alcanzará los 20.000 millones de dólares al año (lo que equivale unos 18.000 millones de euros) para el año 2020, lo que supondría una gran subida desde los 100 millones de dólares (unos 90 millones de euros) actuales.
Hasta ahora, la mayoría de las aseguradoras, incluidos Medicare (el programa de cobertura sanitaria pública de EEUU para los mayores de 65 y los más desfavorecidos económicamente), no cubren este tipo de pruebas. No creen que les corresponda el papel de suscribir lo que parece un experimento de investigación. La aseguradora Anthem califica estas pruebas de "investigación, no una necesidad médica". Cigna las llama "no demostradas".
Finalmente, la aplicación más importante para las biopsias líquidas debería ser la de la detección temprana, antes de que se presenten síntomas – cuando un cirujano puede curarlo cortando y extrayéndolo (ver La sangre contiene la clave del diagnóstico precoz del cáncer). Tales cribados podrían remodelar drásticamente la medicina del cáncer.
Sin embargo, por ahora se están utilizando como "teragnósticos" – es decir, pruebas que pueden guiar el proceso de toma de decisiones del tratamiento-. Si los médicos pueden detectar la mutación clave que afecta al paciente, pueden escoger uno de entre unos 50 medicamentos diseñados para atacar los defectos genéticos directamente. El número de este tipo de medicamentos "dirigidos" ha subido considerablemente, de tan sólo unos 15 que existían en el 2008.
La prueba de Guardant, lanzada hace un año, fue la primera biopsia líquida que se puso a disposición de los médicos en Estados Unidos. Cuesta 5.400 dólares (unos 4.834 euros). Desde entonces, al menos otras ocho pruebas se han comercializado, incluida una biopsia líquida para pacientes de cáncer de pulmón lanzada la semana pasada por la empresa Personal Genome Diagnostics de Baltimore (EEUU). Otras empresas, incluidas Illumina y Sequenom, tienes planes para lanzar sus propias pruebas.
Hasta ahora la precisión de estas pruebas sanguíneas se disputa. Foundation Medicine, una empresa de Cambridge (EEUU) que ofrece una prueba de ADN para muestras de tejido de biopsia, dice que pueden dar resultados falsos y dirigir pacientes hacia los medicamentos equivocados. "Recibimos muchas llamadas de médicos con los resultados [de una biopsia de tejido] y luego resultados completamente distintos de una biopsia líquida", dice el director científico de la empresa, Phil Stephens. "Los resultados son completamente discordantes; esto es malo para los médicos y malo para los pacientes". El CEO de Guardant, Helmy Eltoukhy, dice, sin embargo, que su empresa tiene datos de más de 3.000 pacientes que indican que los dos tipos de prueba concuerdan más del 90% de las veces. "No la consideramos experimental", afirma.
Las pruebas de tejido no se han librado de las críticas tampoco. Médicos del Hospital Johns Hopkins relacionados con la empresa de Baltimore han dicho que pruebas como la de Foundation Medicine podrían equivocarse con mucha frecuencia, llevando a los pacientes a optar por medicamentos que no les ayuden. El año pasado Illumina, la empresa que fabrica los equipos de secuenciación de ADN utilizados para realizar estas pruebas, formó un consorcio para intentar determinar qué las mutaciones de ADN deben investigarse y cómo estandarizar los resultados.
Si las pruebas de ADN realmente ayudan a los pacientes cuando se empleen para guiar el tratamiento también es motivo de disputa. Foundation Medicine emitió un comunicado a los medios de comunicación en mayo describiendo el trabajo realizado por el Centro de Cáncer MD Anderson que comparaba 175 personas que se sometieron a su prueba, llamada FoundationOne. Según el comunicado, los que recibieron una terapia dictada por una de las mutaciones identificadas por la prueba vivieron de media tres meses más que los pacientes que no siguieron un tratamiento dictado por la prueba. Desde Guardant, Eltoukhy promete "un diluvio de datos" en los próximos meses. "Tenemos planes para realizar grandes ensayos clínicos, en esencia para monitorizar a los pacientes en cuanto a los resultados y las respuestas al tratamiento. Es hacía allí que ha de encaminarse la tecnología", dice. "Creemos que hemos dejado atrás la precisión – se trata de demostrar utilidad clínica".
Sin embargo, los expertos dicen que se necesitarán grandes ensayos controlados. Este mes, la Sociedad Americana de Oncología Clínica dijo que lanzaría un ensayo clínico de una docena de fármacos para ver cómo funcionan cuando su uso es dictado por pruebas genéticas. También ha establecido una base de datos para realizar el seguimiento de los tratamientos y sus resultados. El mismo día, el Instituto Nacional del Cáncer dijo que lanzaría un estudio similar de 20 medicamentos.
Mientras tanto, aumenta la presión de utilizar estas pruebas, incluso si no lo cubren las pólizas de seguros. El año pasado Google (que invierte en Foundation Medicine) dijo que pagaría las pruebas de ADN a cualquier empleado que las necesitara. Y algunos pacientes han empezado a buscar directamente médicos que empleen las pruebas más punteras.
Una de estas personas fue Fletcher. Empezó su tratamiento cerca de su casa en Fairfax (EEUU). Pero gradualmente, me dijo, se dio cuenta de que sus médicos escogían sus medicamentos en función de cómo habían rendido, de media, en otras mujeres. "Decir que vas a formar parte de una estadística y que todo va a salir bien – esto me incomodaba mucho", me dijo.
Decidió que quería someterse a las pruebas sanguíneas después de escuchar un programa de radio sobre ellas. Buscó a Massimo Cristofanilli, un oncólogo de la Universidad de Thomas Jefferson cuyo trabajo fue destacado en el programa de radio. Cristofanilli le preguntó a Fletcher cuándo se había realizado la última biopsia de su mama. Había sido el año anterior. Él pareció sorprendido. El motivo, le explicó, es que el cáncer muta continuamente.
Cristofanilli le mandó la prueba de Foundation Medicine y también la prueba sanguínea de Guardant. En este caso, los resultados concordaban: existía una nueva mutación del gene PIK3CA que el médico creía que estaba volviendo las células cancerígenas de Fletcher inmunes a Herceptin, el medicamento que estaba tomando. Así que le cambió a otro medicamento, Afinator. Después de que una segunda prueba sanguínea mostró que la mutación nueva había desaparecido y otra se había presentado en su lugar, volvió a recetarle Herceptin. Al principio, los bultos rojos de su mama izquierda se redujeron tanto que su caso fue el protagonista de un informe médico.
Cristofanilli dice que los médicos de su clínica recetan más de 100 pruebas genéticas al mes; esto supone una factura de medio millón de dólares (lo que equivale a unos 447.000 euros). Pero el coste le parece aceptable. Un frasco de 30 pastillas de Afinator cuesta unos 7.500 dólares (unos 6.700 euros). Herceptin cuesta unos 70.000 dólares (unos 66.500 euros) al año. Es un alto precio para un medicamento si no produce mejoría. "Queremos interrumpir algunos tratamientos, empezar otros y mantene os al corriente de la siempre cambiante biología de la enfermedad. Creo que eso es el futuro", dice.
Le pregunté a Cristofanilli si cree que los cambios de medicamentos habían prolongado la vida de Fletcher. "Por una parte creo que ha vivido un año más", dice. Ella le había venido con un cáncer muy grave. Pero dice que no puede estar seguro. "No creo que dispongamos aún de los datos que puedan demostrar un prolongamiento de vida", dice.
En octubre del año pasado, el cáncer de Fletcher estaba empeorando de nuevo. Cristofanilli se había quedado sin nuevos medicamentos a probar. Fletcher decidió mudarse a Florida (EEUU) para estar cerca de sus padres. Su madre dice que buscó ensayos clínicos de medicamentos experimentales, pero no encontró ninguno. Probó con la acupuntura y los masajes.
Las pruebas genéticas habían representado su gran oportunidad. "Si su estado hubiera sido menos grave, creo que con todas las investigaciones que hizo habría encontrado la respuesta", dijo su madre. "Pero no consiguió encontrarla".